대학(원)		학과 (전공)										학년 (학기)
과정별	학사( ) 석사 ( ) 박사( ) 석박사통합( ) 기타 ( )
학 번			성 명
주민등록번호	- ******					현재 학적상황				재학( ) 휴학 ( ) 재수학기( )
입학일자	년 월 ( □신입 / □편입 )
전화번호					핸드폰번호
이메일
주 소
장애유형							장애급수
학생 요청사항 (□란에 Ｖ표)	□ 우선 수강신청 기회 제공 □ 학점 단위 등록 신청 □ 장애 학생 특별 장학금 지급 (학부생에 한함) □ 기타 ( )
학교에 건의할 사항
※ 장애인등록증 또는 복지카드 소지자에 한하며, 반드시 앞․ 뒷면 사본 제출하여야 합니다. ※ 상기 기재한 개인 정보를 제공하는 데 동의하며, 효율적인 교수학습 지원을 위하여 상기 개인정보를 활용하는 데 동의합니다. (필수) 예 □ 아니오 □ 서명 : (인) - 개인정보 제공처 : 소속 학과, 학사지원팀, 장애학생지원부서(서울-장애학생지원센터, 세종-학생복지팀 / 석,박사-대학원 교학팀)

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